Kemik İliği Merkezi (Erişkin)

Otolog kök hücre nakli için kullanılan hücreler, daha önce hastanın kendisinden toplanarak uygun şartlarda saklanmış olan kök hücrelerdir. Bu hücreler toplandıktan sonra dondurularak daha sonra nakil zamanı kullanılmak üzere saklanabilir.
Otolog kök hücre nakli, otolog kemik iliği nakli olarak da adlandırılır. Hastanın kemik iliği sağlıklı kan hücresi üretiyorsa, otolog kök hücre nakli bir seçenek olabilir.

Kimlere Otolog Kök Hücre Nakli Yapılır?
Otolog kök hücre nakli, tipik olarak hastalıkların tedavisi için yüksek dozda kemoterapi ve radyasyona ihtiyaç duyulan kişilerde kullanılır. Hastalara verilen bu yüksek doz tedavilerin kemik iliğine hasar verir. Nakil sırasında verilen bu kök hücreler, hasarlı kemik iliğinin yenilenmesini sağlar.

Hastanın kendi hücrelerinin kullanılması başka bir vericiden toplanan hücre ile yapılan nakile göre bazı avantajları vardır. Örneğin, otolog nakillerde, verilen hücreler ile hastanın normal hücreleri arasında uyumsuzluk konusunda endişelenmeye gerek yoktur.

Otolog kök hücre nakilleri sıklıkla aşağıdaki hastalıkları tedavi etmek için kullanılır:

• Multipl myelom
• Non-Hodgkin lenfoma
• Hodgkin lenfoma
• Plazma hücre hastalıkları, Amiloidoz

Hastanın kendisi dışında başka bir bireyden (verici = donörden) toplanan kök hücrelerin kullanılması ile gerçekleştirilen nakiller allojenik kök hücre nakli olarak isimlendirilir.
Vericiler doku grubu tam uyumlu akrabalar ve akraba dışı vericiler veya kısmı uyumlu akrabalar olabilir. Öncelikli tercih edilen vericiler akraba tam uyumlu vericilerdir. Akraba tam uyumlu verici taraması için öncelikle kardeşler taranır. Uyumlu kardeş bulunmadığı durumlarda  ulusal (TÜRKÖK) ve uluslararası kemik iliği bankalarında verici taraması yapılır. Tarama sonucu uygun verici bulunamaz ise aile içi kısmi (en az %50) uyumlu vericiler tercih edilebilir. Aile içi kısmi uyumlu vericilerden yapılan nakiller “HAPLOİDENTİK NAKİL” olarak isimlendirilir.

Kimlere Allojenik Kök Hücre Nakli Yapılır?
Allojenik kök hücre nakli, hastalıkların tedavisi için yüksek dozda kemoterapi ve radyasyona ihtiyaç duyulan kişilerde kullanılır. Hastalara verilen bu yüksek doz tedavilerin kemik iliğine hasar verir. Nakil sırasında verilen bu kök hücreler, hasarlı kemik iliğinin yenilenmesini sağlar. Allojenik kök hücre nakillerinde nakil sonrasında nakil edilen hücreler kalıntı hastalık ile mücadele etmeye devam eder.  Allojenik kök hücre nakilleri sıklıkla aşağıdaki hastalıkları tedavi etmek için kullanılır:

• Akut lösemi
• Aplastik anemi
• Hemoglobinopatiler
• Hodgkin lenfoma
• İmmün yetmezlikler
• Kemik iliği yetmezliği sendromları
• Kronik lösemi
• Multipl myeloma
• Miyelodisplastik sendromlar
• Non-Hodgkin lenfoma
• Plazma hücre bozuklukları

Merkezimizde kök hücre nakli yapılacak hastalarımız için aşağıdaki basamaklar izlenir:

• Hematoloji ve kemik iliği konseylerinde hastanın kök hücre nakli ihtiyacı olup olmadığı ve hastanın nakil için uygunluğu ve en uygun nakil tipi belirlenir.
• Gerekli testler yapıldıktan sonra vericiden veya hastadan kök hücreleri toplanır (mobilizasyon ve toplama işlemi) ve sonrasında nakle kadar saklanır (Allojenik nakillerde toplanan kök hücreler genellikle dondurulup saklanmadan hastaya verilmek üzere planlamalar yapılır).
• Nakil zamanı geldiğinde gerekli hazırlıklar yapılır ve hasta nakil servisine yatırılır ve “kök hücre nakil” süreci başlar.
• Nakil sonrası hastaların kan değerleri ve klinikleri düzeldikten sonra taburcu edilir ve ayaktan takip edilir. 

Kök hücre nakli işleminde kullanılacak kemik iliği kaynaklı kök hücreler hastadan veya vericiden 2 farklı metot ile toplanabilir:

• Kemik iliğinden direkt olarak kök hücrelerin toplanması
• Kandan kök hücrelerin toplanması

Kemik İliğinden Direkt Olarak Kök Hücrelerin Toplanması 
Normalde kan ile ilişkili kök hücrelerin normal yerleşim yeri kemik iliğidir ve bu nedenle en yoğun olarak kemik iliğinde bulunur. Dolaşan kanda ise çok az miktardadırlar. Bu nedenle kök hücrelerin elde edilmesi metotlarından ilk kullanılanı kemik iliğinden kök hücrelerin toplanmasıdır. Günümüzde bu metot ancak istisnai durumlarda kullanılmaktadır. İşlem şu şekilde gerçekleştirilir: Kemik iliğinden kök hücrelerin kana toplama işlemi sıklıkla anestezi altında ameliyathane şartlarında yapılır. Anestezinin tipine tıbbi koşullar göz önüne alınarak anestezi uzmanı tarafından karar verir. Kemik iliği toplama işlemi vericinin kalça kemiklerinin dışarı çıkıntılı bölgelerinden kemik iliği toplama iğneleri ile girilerek deneyimli ekip tarafından gerçekleştirilir. İşlem sırasında cilt ve kemiğin kalın sert kısmı geçildikten sonra ilik kısmına ulaşılır. Buradan kemik iliği hücreleri ile birlikte kök hücreler toplanır.

Yeterli hücre toplamak için kemiğe çok defa girilmekle birlikte cilt üzerinde 2-6 adet arasında 3-4 mm’lik giriş yeri bulunur. İşlem süresi ortalama iki veya üç saattir. Hastanın kilosuna ve ilikteki hücre sayısına bağlı olarak 500-1000 mililitrelik (nadiren 1 litrenin üzerinde) ilik alınmaktadır.  İşlem esnasında gerekli durumlarda iliği toplanan verici veya hastaya kan verilebilmektedir. Şartlar uygun olursa verilecek bu kan kök hücre toplamadan birkaç hafta önce vericinin kendisinden toplanarak saklanıp, işlem sırasında verilebilir. Bu mümkün değil ise standart yollarla temin edilmiş kan transfüzyonu yapılır.  İşlem esnasında anestezi etkisi ile herhangi bir ağrı hissedilmemektedir. İşlem sonra işlem yeri bandajlanır ve verici/hasta bir gün süre ile hastanede takip altında tutulur. Kemik iliğinin toplanması kan yapımını etkilemeyecektir. Kaybedilen kırmızı kanı yerine koymak üzere ilikte geçici bir yapım artışı olur ve ortalama 2-4 hafta içerisinde kan değerleri normale ulaşır.  

Kandan Kök Hücrelerin Toplanması 
Dolaşan kanda normal şartlar altında toplamak için yeterli oranda kök hücre bulunmaz. Bu nedenle kemik iliğindeki kök hücrelerin kana geçmesini sağlamak ve dolayısı ile kandaki sayısını artırmak gerekir ve bunun için büyüme faktörleri kullanılır.  Kemik iliğinden kök hücrelerin kana çıkarılma işlemine “Mobilizasyon” denilir. Kemik iliğinin uyarılıp kök hücrelerin kemik iliğinden kana geçmesini (mobilizasyon) sağlamak için en sık olarak G-CSF = granülosit stimule edici faktör içeren iğneler kullanılır. Genellikle 4 gün süresince cilt altına günde 1 veya 2 kez uygulanan G-CSF dozu, kemik iliğinden kana yeterli miktarda kök hücrenin geçişini sağlar. 4 veya 5. günde kanda kök hücre miktarı sayılır ve yeterli ise aferez işlemi ile kök hücreler toplanır 
Ancak daha önce kemoterapi almış bireylerde sadece G-CSF ile sıklıkla yeterli miktarda kök hücre toplanılamaz.

Bu nedenle G-CSF öncesi hastanın doktorunun uygun gördüğü kemoterapi protokolü verilir ve kemoterapi sonrası G-CSF uygulanır. Böylece kana daha fazla kök hücre çıkması sağlanır. Kemoterapi verilir ise kana kök hücreler 5. günden daha ileriki günlerde çıkar. 
Her iki durumda da yeterli hücre çıkmaz ise pleriksafor (kök hücrelerin kana geçişini artıran diğer bir ilaç) isimli iğne uygulanabilir. Hastanın ve hastalığın durumuna göre bir veya daha fazla sayıda nakil için toplama işlemi yapılabilir. 

Aferez işlemi aferez cihazları ile yapılır. Bu cihazlar kan ayrıştırma cihazı olarak bilinir. Aferez işleminde kan bir koldaki damardan alınır, kök hücreler seçilir ve kanın kalan kısmı hastaya diğer koldaki damardan geri verilir. Böylece her iki kolda toplam iki damar yolu açılır. Damar yolları işlem için yeterli değil ise büyük toplardamarlardan birisine kateter takılabilir. Eğer hastanın daha önceden mevcut kateteri var ise işlem için kullanılabilir. İşlem 4-6 saat kadar sürer. Çoğu durumda, bir kez yapılan toplama işlemi ile nakil için yeterli miktarda kök hücre toplanmasını sağlar. Yeterli hücre toplanamadığında veya birden fazla nakillik hücre toplanacak ise 2-4 kez toplama işlemi yapılabilir. Bütün bu gerçekleşen işleme periferik kök hücre toplama işlemi adı verilir. 
Bazı hastalarda yapılam tüm müdahalelere rağmen yeterli kök hücre toplama işlemi yapılamayabilir. 

Basitçe 3 aşamadan oluşur. Hastaya nakil öncesi hazırlama rejimi verilir, kök hücreler uygulanır ve kök hücrelerin yerleşerek normal kan hücrelerini üretmesi beklenir. Aşağıda daha ayrıntılı şekilde sürecini bulabilirsiniz;

• Daha önce kök hücreleri toplanarak saklanan hastanın nakil öncesi test ve tetkikleri yapılır. Nakil ünitesine kabul edilir. Hastanın vücut ağılığı, boy, organ fonksiyonları ve ek hastalıklarına göre nakil hazırlık rejiminde kullanılacak ilaçlar ve dozları ayarlanır.
• Hastaya kök hücrelerin verilmesi için uygun bir damar yoluna ihtiyaç vardır. Bunun için genellikle kateter kullanılır. Hastanın kateteri yok ise tedaviye başlamadan önce takılır.
• Nakil için hazırlık rejimi verilir. Nakil hazırlık rejimi kök hücreler verilmeden önce uygulanan yüksek doz tedavidir. Sadece kemoterapiden oluşabileceği gibi radyoterapi ve kemoterapi birlikte olabilir. Farklı hastalık tiplerinde farklı hazırlık rejimleri uygulanabilir. Hazırlık rejimi hastadaki kalıntı kanser hücrelerini yok etmek, vücudun verilen kök hücreleri reddetmesini önlemek ve yeni gelecek hücrelere ilikte yer açmak amacı ile uygulanır.  Kök hücre nakli hazırlık rejimi tamamlandıktan sonra yapılır.
• Nakil günü kök hücreler hastaya verilir. Dondurulmuş kök hücreler öncesinde eritilir ve zaman kaybetmeden hızlıca uygulanır.  Kök hücrelerin hastaya verilmesi kan nakline benzerdir. İşleme başlamadan önce alerji ve diğer oluşabilecek yan etkileri engellemek için bazı ilaçlar verilir. Sonrasında kök hücreler kateter aracığı ile hastaya verilir. Verilen kök hücrelerin kemik iliğine giderek yerleşmesi beklenir. Yerleşme (engraftmant) olduğunda kan değerleri yükselmeye başlayacaktır. Nadir durumlarda kök hücrenin tutunması olmayabilir, bu durumda uygun tedaviler ile yanıt alınamaz ise ikinci nakil işlemi gerekli olabilir. Nakil hazırlık rejiminde kök hücrelerin kemik iliğine yerleşmesine kadar geçen süreç yakın takip gerektiren zor bir süreçtir.  Bu dönemde ve nakil sonrası süreçte tedavi ve kök hücre naklinin getirdiği bazı yan etkiler ile karşılaşılabilir. Bazı hastalar kök hücre nakli sonrası çok az sorun yaşarken, diğerleri tedavi veya hastaneye yatış gerektiren ciddi problemler ile karşılaşabilirler. Bazen bu problemler hayatı tehdit edici olabilir. Riskler nakile ihtiyaç duyulmasına neden olan hastalık veya durum, nakil türü, yaş ve ek hastalıkların varlığı dahil olmak üzere birçok faktöre bağlıdır. Bunların oluşmaması için koruyucu tedavi ve yaklaşımlarda bulunulsa da bir veya daha fazlası oluşabilir. Bunlar aşağıda sıralanmıştır; 
   
• Enfeksiyon: ateş, öksürük ishal, karın ağrısı, nefes darlığı, ciltte enfeksiyon, katater ilişkili enfeksiyonlar
• Bulantı-kusma, halsizlik
• Organ hasarı: Verilen tedavilerin etkisi ile çeşitli organlarda geçici veya kalıcı hasarlar oluşabilir.
• Kemik iliği yetmezliği
• Graft versus host hastalığı: Nakledilen hücreler hastalıklı hücreler ile mücadelesi sırasında hastanın normal hücrelerine de saldırabilir. Bu durum otolog nakil hastalarında olağan değil iken farklı şiddetlerde allojenik nakil hastalarının yaklaşık yarısında karşımıza çıkmakla birlikte büyük kısmı hafif şiddettedir. %30kadarı daha şiddetli seyreder ve uzun soluklu tedaviler gerektirebilir.
• Yeni kanser oluşumu: Kemoterapi ve nakil sonrasında yeni kanser oluşum riski normal topluma göre bir miktar artar.
• İnfertilite: Çocuk sahibi olamama durumudur. Hem kadın hem erkek hastalar nakil sonrası dönemde infertilite ihtimali çok yüksektir. Bu nedenle hastalar nakil öncesi dönemde değerlendirilerek şartlar uygun ise sperm, oosit veya embriyo dondurma gibi tedbirlerin alınması önemlidir. Nakil sonrası süreçte kadın hastaların menopoza girme ihtimali yüksektir.
• Katarakt: Hazırlık rejiminde vücut ışınlaması yapılan hastalar ihtimal daha fazladır.
• Hastalığın tekrarı: Nakil süreci oldukça başarılı geçse de hastalığın tekrar etme riski mevcuttur.
• Ölüm: Nakil sürecinde ve sonrasın gelişebilecek istenmeyen olaylar (komplikasyonlar) uygun yapılan tedbir ve tedavilere rağmen hasta kaybı yaşanabilir. 

Yukarıda sıralanan komplikasyonları bir veya fazlası eş zamanlı görülebilir iken tamamen problemsiz bir nakil dönemi de geçirilebilir. 

Bir vericiden alınan kök hücrelerin kullanıldığı bir nakil (allojenik nakil) yapıldığında graft-versus-host hastalığı (GVHD) geliştirme riski vardır. Bu durum, yeni oluşan bağışıklık sistemini sağlayan verici kök hücreleri, hastanın doku ve organlarını yabancı olarak algılayıp onlara saldırdığında ortaya çıkar. Allojenik kök hücre nakli olan hastalarda çok yaygın olarak görülür. Çok hafif şiddette olabileceği gibi uzun süreli tedavileri gerektirecek şekilde ağır formları da oluşabilir. Nakil sonrası dönemde herhangi bir zamanda ortaya çıkabilir.

Kök hücreler akraba olmayan bir vericiden geliyorsa veya kısmı uyumlu vericiden nakil gerçekleştirilmiş ise GVHD riski daha fazladır. Ancak GVHD kök hücre nakli yapılan herkesin başına gelebilir. İki tür GVHD vardır: akut GVHD ve kronik GVHD.  Akut GVHD genellikle nakilden sonraki ilk 3 ay içinde ortaya çıkar. En sık etkilenen doku ve organlar cilt, sindirim sistemi veya karaciğerdir. Kronik GVHD ise tipik olarak daha sonra gelişir ve birçok organı etkileyebilir. Aşağıdaki belirti veya bulgular görülebilir:

• Halsizlik
• Cilt değişiklikleri, döküntü, ciltte sertleşme
• Gözde kuruma
• Ağız yaraları, ağızda kuruluk
• Mide bulantısı, kusma, ishal
• Sarılık
• Eklem veya kas ağrısı, eklemlerde katılaşma
• Nefes darlığı, kalıcı öksürük

Allojenik kök hücre nakli yapılacak hastamız için daha önce bakılmadı ise nakil kararı alındıktan sonra verici taraması başlatılır. Verici adaylarından alınan kan testlerinden doku gurupları çalışılır ve hastanın doku grubu test sonuçları ile karşılaştırılır.  İlk olarak kardeşler, bazı durumlarda da anne, baba ve çocuklar uyumluluk açısından değerlendirilir.  Değerlendirme sonucu istenilen oranda uyum tespit edilmez ise Türkök’e (ülkemizin ulusal kemik iliği bankası) başvurulur. Hastanın ayrıntılı çalışılmış doku grubu test sonuçları hazır ise Türkök’ten tarama sonuçlarına 1-2 gün gibi kısa sürelerde ulaşılabilir.  Türkök taramasında da uygun verici bulunamaz ise uluslararası kemik iliği bankalarında tarama yapılır. Kemik iliği bankalarında uygun bir verici yok ise en az %50 uyumlu olmak koşuşu ile tam uyumlu olmayan aile bireyleri bazı durumlarda verici olarak kullanılabilir. Kemik iliği bankalarından bulunan uygun vericiden kök hücrelerin temini genellikle birkaç ay bazen daha uzun zaman alır. Hastanın acil nakle ihtiyacı olduğu durumlarda kemik iliği bankalarında verici tespit edilse dahi aile içindeki vericilerden haploidentik nakil yapılma kararı alınabilir.