Tüp Bebek

İNFERTİLİTE (KISIRLIK) NEDİR?

Çiftlerin çocuk sahibi olma arzularına ve düzenli cinsel ilişkiye sahip olmalarına rağmen, bir yıl içerisinde gebelik elde edilememesine infertilite (kısırlık) adı verilmektedir. Ülkemizde bu sorunun sıklığı hakkında yapılmış elle tutulur bir çalışma yoktur. Korunmayan çiftlerin %85'inde bir yıl içerisinde gebelik oluşması beklenir. Tıbbi bir problem olan infertilitenin yaklaşık olarak %40'ı kadınlardan %40'ı da erkeklerden kaynaklanan nedenlere bağlıdır. Geriye kalan %20 ise her ikisinden kaynaklanan problemler ya da açıklanamayan infertilite nedenlerine bağlıdır.

KADINDA İNFERTİLİTE (KISIRLIK) NEDENLERİ

1. YUMURTLAMA BOZUKLUKLARI

Yumurtlama bozuklukları kadında en sık görülen infertilite nedenidir. Yumurtlama bozukluğu dendiğinde, yumurtlamanın hiç olmaması veya düzensiz ve seyrek olması anlaşılır. Seyrek adet görme ya da adet görülmemesi genellikle yumurtalık bozukluklarında görünür, ancak yumurtalık bozuklukları normal adet dönemleri olan kadınlarda da görülebilir.

2. FALLOP TÜPLERİNE AİT NEDENLER

Follop kanalları tamamıyla ya da kısmen tıkalı olduğunda spermin yumurtaya ulaşmasını engellenir. Böylece döllenme ve gebeliği olanaksız kılar. Tüplerdeki bu hasar, geçirilmiş enfeksiyon, endometriozis veya geçirilmiş bir ameliyat sonrası kalan karın içi yapışıklıkları gibi birçok nedene bağlı olabilir. İnfertilite nedenlerinin %35'ini tüplere ait bozukluklar oluşturmaktadır.

3. ENDOMETRİOZİS

Endometriozis rahim içini döşeyen dokunun (endometrium) rahim dışında gelişmesidir. Endometriozis tıpkı rahim içini döşeyen doku gibi hormonlara duyarlı olup adet sırasında kanar. Karnın içinde oluşan bu mikro kanamalar zamanla iltihap bezleri yangısal durum oluşturmakta ve yapışıklıklara sebep olmaktadır. Endometriozis yumurtalıklarda yerleştiği zaman kist oluşumuna neden olmaktadır. Bu kistlere endometrioma adı verilir. Endometriozisi olan kadınların yaklaşık %50’sinin çocuk sahibi olabilmeleri için tedavi olmaları gerekir. Yine kısırlık nedeni ile başvuran kadınların yaklaşık %25’inde endometriozis saptanmaktadır.

4. RAHİM AĞZINA (SERVİKS) AİT PROBLEMLER

Rahim ağzındaki yapısal, enfeksiyona ait veya bu bölgedeki salgıyla (Mukus) ait bozukluklar kısırlık sebebi olabilir. Rahim ağzında salgılanan mukus spermlerin genital yoldan taşınmasını kolaylaştırır. Östrojen ve progesteron hormonları etkisi altında mukusun siklus sırasında miktarı ve niteliği değişir. Polip gibi iyi huylu tümörler veya bu bölgeye uygulanmış olan cerrahi girişimler kısırlık sebebi olabilmektedir.

5. RAHİM FAKTÖRÜ

Histerosalpingografi rahim içi ve tüplerin durumunu göstermek açısından yararlıdır. Adetin bitiminden sonraki 1 hafta içerisinde ve yumurtlamadan önce yapılır. İlaç rahim ağzından verilir ve rahmi doldurarak, tüplere doğru ilerler ve karın boşluğuna dökülür. Rahimde yapışıklık, rahim boşluğunun durumu ve myom olup olmadığı incelenir. HSG çekilirken verilen radyoopak maddenin oluşturduğu basınç ile bazen tüplerde varolabilen mukus tıkaçları açılabilir. Bu nedenle HSG sonrası kendiliğinden gebelikler oluşabileceği konusunda uyarıda bulunmak gereklidir. HSG aracılığı ile saptanan anomalilerin kesinleşmesi veya tedavisi için histeroskopi yapılabilir.

6. KARIN İÇİ ZARI İLE İLGİLİ PROBLEMLER

Peritoneal faktör, endometriozis veya peritoneal yapışıklıklar gibi üreme organlarının veya karın boşluğunun iç yüzeyini kaplayan zarın anomalileri ile ilgilidir.

7. ALERJİK NEDENLER

Alerjik nedenler kısırlık nedeni olabilmekle birlikte teşhisleri ve tedavileri zordur. Alerjik durumların tedavi etkinliği belli değildir ve tedavi edilen veya edilemeyenlerdeki gebelik oranları çok farklı değildir. Bu nedenle rutin olarak ölçülmelerinin gerekliliği tartışmalıdır.

8. YAŞ FAKTÖRÜ

Normal koşullarda korunmayan bir çift için evliliğinin birinci yılında gebe kalma şansı %80, ikinci yılda %10, üçüncü yılda %1,2 ve dördüncü yılda ise %0,6'dır. İlk adetin görülmesinden hemen sonraki yıllarda gebelik şansı yüksek değildir. Cinsel olgunluk yaşının başlamasına kadar geçen sürede genellikle adetler düzenli olarak meydana gelmez ve yumurtlama olmaması bu dönemde sıktır. Kadında 40 yaşından sonra da gebelik olasılığı ileri derecede azalır. 40 yaş ve üzeri olgularda adet düzeni çoğunlukla normal olduğu halde gebe kalma oranı %10'un altına düşer. Yumurtaların gelişmesi ve ovulasyon meydana gelse de, oluşan yumurtanın kolayca döllenebilmesi oldukça güçtür. Gebelik oluştuğunda anne yaşının ileri olması nedeni ile bebekte kromozom anomalilerinin ve düşük riskinin arttığı da göz önüne alınmalıdır.

ERKEKTE İNFERTİLİTE (KISIRLIK) NEDENLERİ

Çocukları olmayan çiftlerin yaklaşık %30-50’sinde problem erkekten kaynaklanmaktadır. Erkek infertilitesi tedavisinde son 7-8 yıl içinde uygulanan teknikler ile hızlı bir ilerleme kaydedilmiştir. Özellikle mikroenjeksiyon tekniği daha önceden tedavi edilemeyen erkeğe ait birçok infertilite faktörüne çözüm getirmiştir. Erkeğin değerlendirilmesi üroloji uzmanı tarafından yapılır. Çocukluk ve gelişme dönemlerine ait kriptorşidizm (testislerin kasık kanalı içinde kalması, zamanında torbaya inmemesi) ve düzeltilmesi için yapılan orşiopeksi ameliyatı, fıtık ameliyatları, mesane ameliyatları, testis tümörü nedeni ile testisin alınması, sperm taşıyıcı kanalların görüntülenmesine ait işlemler, penise, idrar kanalına veya testislere ait geçirilmiş ameliyatlar sorgulanır. Sistemik hastalıklara yönelik incelemede diyabet (şeker hastalığı), sinir sistemine ait hastalıklar ve bunlara ait geçmişte yapılmış ve halen yapılan tedaviler öğrenilir. Ateşli hastalıklar, ergenlik döneminde geçirilen kabakulağa bağlı oluşan testis iltihaplanması (orşit), cinsel ilişki ile bulaşan hastalıklar, tüberküloz gibi enfeksiyon nedenleri araştırılır. Ayrıca işyerinde veya çevrede bulunan kimyasal maddeler, gazlar, ilaçlar (kemoterapi ilaçları, simetidin, sulfasalazin, nitrofurantoin, testosteron preparatları), sık alınan sıcak banyolar veya sıcak çalışma ortamları, radyasyon, alkol ve sigara kullanımı araştırılır. Bu faktörler sperm üretimini kötü yönde etkiledikleri için önemlidir. Ailevi kısırlık (bir kaç kardeşte benzer sorunların olması, ailede küçük yaşta ölen kardeşlerin bulunması) araştırılmaktadır. Sık solunum yolu enfeksiyonları, koku alma kusuru, meme başlarından süt gibi beyaz sıvı gelmesi, şiddetli baş ağrıları doktorunuza ileteceğiniz önemli sorunlar arasındadır. Genetik bilimindeki gelişmeler, erkekte ‘sebebi bilinmeyen’ grup içinde gerçekte genetik bozuklukların tespit edilebilmesini sağlamaktadır. Erkekteki kısırlık nedenleri başlıca üç ana grupta toplanmıştır.

1. HORMONAL NEDENLER

Beynin alt kısmında bulunan hipofiz bezi FSH ve LH hormonlarını salgılamaktadır. Bu hormonlar testislerden sperm üretimini ve erkeklik hormonu olan testosteronun salgılanmasını uyarır. İncelemeler bu hormonlara ait bozuklukları veya testislerde sperm üretim bozukluğuna işaret eden hormonal değişiklikleri gösterir.

2. TESTİSLERE AİT NEDENLER

İnfertil erkeklerin yaklaşık %6'sında genetik bozukluklar eşlik etmektedir. Özellikle azoospermik (menisinde sperm hücresi bulunmayan) erkeklerde %10-15 civarında genetik bozukluk bulunma olasılığı söz konusudur. Normalde erkeklerde 46, XY ve kadınlarda 46, XX kromozom yapısı bulunmaktadır. Genetik inceleme sonucunda Klinefelter sendromu (47, XXY kromozom yapısının bulunması), 47, XYY sendromu veya diğer kromozomal anormalliklere rastlanmaktadır. İnfertil erkeklerin % 13-19'unda Y kromozomunun uzun kolunda AZF (Azoospermia Factor) adı verilen tanımlanmış bölgelerinde, DNA parçalarının yokluğu söz konusudur. Bu durum PCR (polymerase chain reaction) tekniği ile ortaya konulmaktadır. Erkekte tespit edilen AZF bölgesindeki kayıplar aynı şekliyle erkek çocuğa da transfer edildiği için bu durumun tespit edilmesi çok önemli rol oynamaktadır. Ayrıca bazı bölgelerdeki kayıp (örneğin AZFb bölgesi) testislerde sperm bulma yönünden ciddi riskleri gösterdiğinden önceden tanımlanması bilgilendirme yönünden çok önemlidir. Sitogenetik inceleme ise, erkek kısırlığı ile birlikte olabilecek diğer kromozom bozukluklarını önceden tanımlamak yönünden önemlidir. Testislerin doğuştan normal yerine inmemesi kasık kanalında veya karın içinde kalması sperm üretim bozukluğuna yol açan nedenlerden birisidir. Varikosel, testisin toplardamarının anormal bir şekilde genişlemesidir. İnfertil erkeklerin %38'inde bulunmaktadır. Sıklıkla sperm hareketliliğinde düşüklüğe neden olur. Sayı azlığı ve yapısal bozukluklar da birlikte bulunabilmektedir. Varikosel cerrahi olarak düzeltilebilir, ancak direkt olarak infertiliteye yol açmayabileceği gibi, infertilitenin tek nedeni de olmayabilir. Klinik olarak saptanan ve sperm arametrelerinde bozulmaya yol açan varikosel durumunda cerrahi işlem planlanabilir. Çeşitli kanser türlerinin tedavisinde kullanılan kemoterapi ilaçları ve radyoterapi, sperm üretimini belirgin şekilde bozabilmektedir. Sigara, alkol ve kafeinin sperm üretimi üzerindeki etkilerini gösteren çalışmalar mevcuttur. Günümüzde ileri tanı yöntemlerine rağmen , sperm parametrelerinde bozukluk saptanan erkeklerin yaklaşık %25'inde bu durumu açıklayabilecek bir neden bulunamamaktadır.

3. SPERM TAŞIYICI KANALLARA VE ORGANLARA AİT NEDENLER

Testislerde üretilen spermler, epididim organından geçerek vaz deferens olarak bilinen sperm taşıyıcı kanalları aracılığı ile penise taşınır. Üretilen sperm hücrelerinin, bu sistemdeki bir tıkanıklığa bağlı olarak ejakulata (meni) ulaşamaması söz konusu olabilir. Enfeksiyon, travma, bu organlara veya komşu olan organlara daha önce yapılan cerrahi müdahaleler, doğuştan sperm kanalının gelişmemiş olması (konjenital vaz deferens agenezisi), prostat, vezikülo seminalis kistleri veya taşların varlığında testislerde sperm üretimi devam etmesine rağmen, kanal bütünlüğü bozulduğu için dışarı çıkış engellenmiş durumdadır. Nedenin araştırılması ve çeşitli cerrahi müdahale yöntemleri ile tıkanıklığın giderilmesi (vazovazostomi, vazoepididimostomi ameliyatları) ve özellikle kanalın doğuştan gelişmediği durumlarda yardımcı üreme tekniklerinden faydalanma şansı bulunmaktadır. Şeker hastalığı, nörolojik hastalıklar, travma sonucu bel omurlarının hasarlanması, mesane veya idrar kanalı ameliyatları sonrası ejakulasyon (boşalma) sırasında meninin penisten gelmesi yerine mesaneye doğru geri kaçması da söz konusudur (retrograd ejakulasyon). Bu durumu oluşturan nedenlere yönelik çeşitli tedavi seçenekleri bulunmaktadır.

NEDENİ AÇIKLANAMAYAN İNFERTİLİTE

Günümüzde tıbbın olanakları ile ortaya konulamayan kısırlık durumlarında nedeni açıklanamamış kısırlık (idiopatik infertilite) söz konusudur. Testler ile ortaya çıkarılamayan sperm enfeksiyon bozuklukları, yumurtanın çatlaması ve tüpler içindeki hareketinde bazı bozuklukların varlığı öne sürülen varsayımlar arasındadır. Nedeni açıklanamamış kısırlık olgularında rol oynayan psikolojik etkenlerin varlığı tam olarak belli değildir. Stresin kadın üreme sistemi ve hormon dengesi üzerinde olumsuz etkiler yapabileceği bilinmektedir. Ancak burada sebep-sonuç ilişkisi belli değildir. Yani kısırlık nedeniyle mi stres olmaktadır, yoksa stres nedeniyle mi kısırlık olmaktadır. Stresin ortadan kalkma durumunda doğal yollardan gebeliklerin oluştuğu bildirilmiştir. Özellikle kısırlık tedavilerine cevap alınamayan çiftlerde bazen tedavinin kesildiği ve çifte dinlenme şansı verildiği aylarda kendiliğinden gebelik olabilmektedir. edeni açıklanamamış kısırlık terimi günümüzdeki tanı yöntemlerinin sınırını göstermektedir. Tanı yöntemlerindeki ilerlemelerle birlikte bu gruba sokulan çift sayısı da azalacaktır.

İNFERTELİTE (KISIRLIĞIN) TEŞHİSİ

Kısırlık problemi ile başvuran çiftlerde, kısırlık nedenini kısırlık nedenini açıklamaya yönelik bazı tetkikler yapılması gereklidir. Bunlardan ilki erkekte yapılan sperm analizidir. Kadında ise, rahim ve tüplerin geçirgenliğini değerlendirmek amacıyla rahim filmi (histerosalpingografi) çekilir. Ayrıca yine kadının hormonal durumu ve yumurtalıklarının kapasitesini değerlendirmeye yönelik hormon testleri adet kanamasının üçüncü gününde yapılır. Son zamanlarda tanısal laparoskopinin yeri tartışmalı olabilmekte bazı özel durumlarda kullanılabilir. Kadında infertilteye yönelik incelemelerde, rahim ve tüplerin değerlendirmesi amacı ile gerçekleştirilebilecek inceleme yöntemleri:

Histerosalpingografı (HSG)

İnfertilite olgularında tüplerin açıklığını ve görevlerini yerine getirme yeteneğine sahip olup olmadığını saptamak için HSG (ilaçlı rahim filmi) ve laparoskopi (ışıklı aygıt yardımı ile göbekten karın içinin gözlenmesi) en sık başvurulan yöntemlerdir. HSG'de rahim ağzında yetmezlik, tüberküloz, gelişmemiş rahim, adenomyozis, myom nodülleri, rahim içi polipler ve rahim anormallikleri kolaylıkla tanımlanabilmektedir.

Laparoskopi

Soğuk ışık kaynağı ile aydınlatılan fiberoptik bir sistemin karın boşluğuna sokularak, karın içi organlarının tetkik edilmesi işlemidir. Genel anlamda HSG'de kuşku veren olgularda, nedeni açıklanamayan infertilitede, genital organ anomalilerinde, dış gebelik kuşkusu olan kadınlarda, endometriozisde, jinekolojik tümörlerin tanı ve izlenmesi amacıyla, ayrıca açıklanamayan pelvik ağrı ve adet görememe durumlarında tanısal ve/veya tedavi amacı ile uygulanır.

Histeroskopi

Fiberoptik ışık kaynaklı cihazın rahim ağzı yoluyla rahim boşluğuna sokularak rahim içinin endoskopik olarak incelenmesidir. HSG'de rahim boşluğunun kenarlarında düzensizlikler veya dolma defektleri saptanacak olursa, rahimde şekil, bozukluğu veya yapısal bozukluk söz konusu ise, rahim içi yapışıklıkların değerlendirilmesi ve tedavisi gerekiyorsa, myom ya da rahim içi poliplerinin tanısı ve tedavisi yapılacaksa histeroskopi uygulanır. Erkeklerde istenilen tektikler erkeğin infertilite durumuna göre farklı olmakla birlikte:

  • Hormon tetkikleri (FSH, LH, PRL, Total testosteron) Gerekli görüldüğünde ise:
  • Testis ultrasonografısi
  • Transrektal ultrasonografı
  • Genetik inceleme
  • Sperm kültürleri istenmektedir.

TEDAVİ

AŞILAMA

İnseminasyon (aşılama) daha çok rahim ağzına ait problemlerin bulunduğu, sperm sayısından ve hareketliliğinden hafif bozuklukların bulunduğu veya çifte ait hiçbir problemin bulunmadığı, açıklanamayan kısırlık durumlarında uygulanmaktadır. İnseminasyon için erkekten alınan sperm sayısı laboratuar koşullarında çeşitli yıkama işlemlerine tabi tutularak sperm hücreleri dışındaki tüm sıvılardan arındırılmakta, sperm hücreleri çok az bir sıvı içinde konsantre edilmekte böylece sayı hareketlilik oranı arttırılmaktadır. Daha sonra bu sıvı ince bir kateter yardımı ile rahim ağzından geçirilerek doğrudan rahim içine verilmektedir. Bu tedavi rahim ağzından salgılanan mukusun spermin rahim içine geçişini engellediği durumlarda en iyi sonucu vermektedir. İnseminasyon ayrıca nedeni açıklanamamış kısırlık olgularında ve hafif erkek kısırlığı olgularında da daha düşük başarı oranları ile kullanılmaktadır. En yüksek gebelik oranlarının ilk üç uygulamada olduğu altı uygulamadan sonra gebelik şansını çok düşük olduğu gösterilmiştir. Uygun koşullarda yapılmış üç inseminasyon sonrası yardımcı üreme tekniklerine geçilmesi düşünülebilir. Özellikle nedeni açıklanamayan kısırlık olgularında çiftlerin yaklaşık %25’inde tüp bebek uygulamasında spermden veya yumurtadan kaynaklanan büyük döllenme bozukluğu görülmektedir. İnseminasyon tedavisiyle gebelik şansı altı uygulama sonucu yaklaşık olarak %30 civarındadır.

YARDIMCI ÜREME TEKNİKLERİ (YÜT)

(TÜP BEBEK/MİKROENJEKSİYON) Yardımcı üreme teknikleri kadın vücudunda üretilen yumurta hücrelerinin vücut dışına alınarak erkeğin spermi ile laboratuar ortamında döllenmesi ve elde edilen embriyonun kadın rahmi içine geri verilmesi ilkesine dayalıdır. Geçmişte spermin yada embriyonun laparoskopi eşliğinde tüplerin içine verilmesi (GIFT/ZIFT) gibi teknikler uygulanırken modern tıpta tercih edilen yardımcı üreme teknikleri tüp bebek (IVF) ve mikroenjeksiyondur. (ICSI). Tüp bebek ve mikroenjeksiyon arasındaki tek fark döllenme şeklindedir. Tüp bebek yönteminde spermler ve yumurtalar biraraya konularak döllenmenin kendiliğinden olması beklenirken mikroenjeksiyon yönteminde her bir yumurtanın içine tek bir sperm mikroskopik kataterler ile enjekte edilir.

TEDAVİNİN AŞAMALARI

HORMONLARIN BASKILANMASI

IVF programında ilk hedef yeterli sayıda döllenme yeteneğine sahip yumurta hücresi elde edebilmektir. Bu hedefe ulaşmak ve kontrolü ele alabilmek için vücudun kendi ürettiği hormonların zamansız ve düzensiz etkilerinin ortadan kaldırılması gerekir. Bu amaçla hormonları baskılayıcı ilaçlar kullanılır. GnRH analogları adı verilen ve enjeksiyon ya da burun spreyi olarak kullanılan bu ilaçlar değişik protokollere göre uygulanabilir.

KISA PROTOKOL

GnRHa uygulamasına adet kanamasının ilk günü başlanıp tedavi sonuna kadar (çatlatma iğnesinin yapıldığı gün) devam edilir.

ULTRA KISA PROTOKOL

Adet kanamasının ilk günü GnRHa başlanır ve üç gün verildikten sonra kesilir. Tedaviye hMG ya da FSH ile devam edilir.

UZUN PROTOKOL

GnRHa uygulamasına bir önceki döneminin yirmibirinci günü başlanır. Takip eden adet kanamasının üçüncü gününde baskılanmanın olup olmadığı yapılacak olan kan testi ile anlaşılır. Kan östrojen düzeyi azalmış ise baskılanma sağlanmış demektir. Bu durumda uyarı tedavisine başlanır ancak GnRHa uygulaması sona erdirilmez. Çatlatma iğnesinin yapılacağı güne kadar devam edilir.

YUMURTALIKLARIN UYARILMASI

Tüm protokollerde adet kanamasının ikinci ya da üçüncü gününde temel ultrason incelemesi ve kanda östrojen tayini yapılır ve kullanılacak ilaç dozuna karar verilir. Uyarı tedavisi başladıktan sonra hasta belirli aralıklarla kontrole çağrılır. Bu kontrollerde vajinal ultrasonografi yapılarak gelerek gelişen folliküllerin sayısı ve büyüklüğü kontrol edilir. Zaman zaman yumurtalıkların durumuna göre kanda östrojen incelemesine gerek duyulabilir. Tedavide amaç mümkün olduğunca fazla sayıda 16-20 mm çaplı follikül elde etmektir. Takipler esnasında kan östrojen düzeyleri kontrol edilerek ilaç dozu ayarlaması yapılabilir. Hedef 14 mm’den büyük follikül başına 200 pg/ml östrojen düzeyine ulaşmaktır. Folliküller yeterli büyüklüğe ulaştığında son olgunlaşnayı sağlamak için 5.000 -10.000 ünite human chorionic gonadotropin (hCG) enjeksiyonu yapılır. Çatlatma iğnesinden 32-36 saat sonra yumurta toplama işlemi yapılır. Ultrason takipleri sırasında değerlendirilen bir diğer faktör de rahimin içini döşeyen ve endometrium adı verilen tabakanın yapısı ve kalınlığıdır. Gebelik oluştuğunda endometriuma yerleşeceğinden bunun yapısı son derece önemlidir. hCG gününde endometrium 6 mm veya daha ince olduğunda gebelik şansı azalmaktadır. Kendi uygulamalarımızda bu tür hastalardaki klinik gebelik oranı %11.8’dir. Endometrial kalınlığın 14 mm’den fazla olması da olumsuz etki yaratmakta ve gebelik elde edilse bile düşük olma olasılığı artmaktadır.

YUMURTA TOPLAMA

OPU vajinal ultraonografi ile oldukça kolay ve konforlu bir şekilde gerçekleşmektedir. Hasta jinekolojik muayene pozisyonunda yatar ve üzeri steril örtüler ile örtüldükten ve vajina temizliği yapıldıktan sonra lokal anestezi vajinaya uygulanır ve ardından vajinal ultrosonsgrafiye başlanır. Vajinal uktrosonografi probu üzerinde bulunan, kılavuz içinde geçirilen bir iğne ile overlere ulaşılır. Her bir follikül çine girilerek içeriği özel bir aspiratör yardımı ile boşaltılır. Alınan sıvı hemen laboratuara yollanarak yumurta içirip içermediği mikroskop altında incelenir, eğer yumurta hücresi varsa ayrılır. Eğer follikülden yumurta elde edilemez ise aynı iğne içinden özel sıvı verilerek follikül boşluğu yıkanır ve içinde kalmış olabilecek yumurta alınmaya çalışılır. Bu şekilde tüm folliküller aspire edilinceye kadar işleme devam edilir. Her iki yumurtanın aspire edilmesi yaklaşık 15-30 dakika sürer. İşlem sonrası hasta dinlenme odasına alınarak bir süre istirahat etmesi sağlanır. Lokal anesteziyi tolere edemeyen, ya da yumurtalıkların ve/veya folliküllerin özel durumu nedeni ile işlemin teknik olarak zor geçeceği düşünülen vakalarda genel anestezi tercih edilebilir. Bazen follikül sayısı fazla olmasına karşın içlerinde yumurta hücresi çıkmaz. Boş follikül sendromu adı verilen bu durumun en önemli nedenlerinde biri hatanın hCG yaptırmak ve 24 saat sonra OPU işlemini diğer yumurtalıkta tekrarlamaktır. OPU işlemi sırasında aspire edilen follikül içeriği hemen laboratuara gönderilir. Özel bir mikroskop ile incelenen bu sıvının içinde bulunan yumurta kültür sıvısının içine konarak inkübatöre kaldırılır. İnkübatör, sıcaklığı 37 C, karbondioksit oranını da %5-6 düzeyinde sabit tutar. Olgun yumurta hücreleri 4-6 saat sonra döllenme için hazır hale gelmektedir. KOH sonrası çapı 18-22 mm arasında olan folliküllerin yaklaşık %80’inden döllenmeye uygun yumurta elde edilebilmektedir.

FERTİLİZASYON (Döllenme)

Kadından oositlerin (yumurta) toplandığı esnada erkek de sperm verir. Sperm alınması için en ideal yöntem mastürbasyondur. Menisinde canlı sperm bulunmayan kişilerde ise cerrahi olarak sperm alınır. Elde edilen meni özel bir kap içersine alınır ve likefiye olması (sıvılaşması) beklenir. Likefiye olan meni, sperm sayısı, hareketliliği ve şekli yönünden incelenir. Tüp bebek planlanan hastalarda en önemli kriter hareketli sperm sayısıdır. İncelenen sperm döllenme için hazırlanır. Sperm hazırlanması iki nedenden dolayı önemlidir. Bunlardan birincisi menide bulunan yabancı proteinleri, temizlemek, ikincisi ise bazı reaksiyonları tetikleyerek spermin hiperakif olmasını sağlamaktır. Yumurta kültürü ve sperm hazırlanması tamamlandıktan sonra fertilizasyon işlemine geçilir. Spermler ile yumurtalar bir arada bırakılırlar. Her bir yumurta hücresi için 20.000 sperm kullanılır. Sperm parametrelerinin bozuk olduğu durumlarda bu sayı arttırılabilir. Erkek faktörü varlığında veya nedeni açıklanamamış infertilite olgularında mikroenjeksiyon (ICSI) tercih edilmelidir. İşlemden 16-18 saat sonra döllenme olup olmadığı kontrol edilir. Döllenmiş yumurtada tek olan hücre sayısı ikiye çıkmıştır. Döllenmiş yumurtalar tekrar kültür ortamına konur ve ileri aşamalara ulaşmaları beklenir. Uygun aşamaya gelindiğinde embriyolardan kaliteli olanlarından belirli sayıda alınarak kadının rahmi içine transfer edilir.

EMBRİYO TRANSFERİ

Embriyolar iki hücreli aşamadan blastokist aşamasına kadar herhangi bir dönemde transfer edilebilmekle beraber, en sık tercih edilen transfer zamanı 4-8 hücreli aşamadır. Embriyolar bu aşamaya genellikle iki yada üçüncü günde ulaşmaktadırlar. Embriyo transferi iki-altıncı günler arasında yapılabilir. Yardımcı üreme tekniklerinde transfer edilen embriyo sayısı ile klinik gebelik oranları arasında direkt bir ilişki mevcuttur. En iyi klinik sonuçlar 2-4 embriyonun transfer edilmesiyle alınmaktadır. İkiden fazla sayıda embriyo transfer edildiğinde çoğul gebelik oranları oldukça yükselmektedir; ancak bu risk artan kadın yaşı ile birlikte azalmaktadır. Çoğu gebeliklerin koplikasyon oranlarının yüksek olması ve erken doğum gibi nedenler ile maliyetin artması nedeniyle pek çok ülkede transfer edilen embriyo sayısının kısıtlanması yoluna gidilmektedir. İkiden fazla sayıda embriyo ancak 37 yaşından büyük ve daha önceki IVF/ICSI denemelerinin başarısız olduğu hastalarda yapılmaktadır. Günümüzde 35 yaşından genç her hasta sadece bir tane blastokist transfer edilmesi önerilmektedir.embriyo transferi yapılırken hasta jinekolojik muayene pozisyonunda yatırılır. Vajinaya spekulum takıldıktan sonra steril serum fizyolojik ile temizlik yapılır. Ardından özel kültür sıvıları ile rahim ağzı temizlenir. Embriyolog transfer edilecek embryoları katater içinde laboratuardan getirir. İşlemi yapacak olan hekim karından yapılan ultrason eşliğinde embriyoları rahim içine bırakır. Embriyo transferi işlemi ağırlıklı bir işlem değildir ve anestezi gerektirmez. İşlem sonrası endometriumu desteklemek için hastaya enjeksiyon, fitil ya da krem şeklinde hormon ilaçları verilir. Luteal faz desteği adı verilen bu tedavi eğer gebelik oluşursa 10. Haftaya kadar devem eder. Gebelik oluşmayıp adet kanamasının olduğu durumlarda ise kanamanın başlamasıyla birlikte tedavi kesilir. Embriyo transferi sonrası 12. günde gebelik testi için çağrılır.

GEBELİK TESTİ

İlk önce idrarda daha sonra ise kanda gebelik testi (beta-hCG) yapılır. Kanda yapılan testin sonucuna göre gebelik olup olmadığına karar verilir. Testi pozitif olanlar iki gün sonra yeniden kanda gebelik testi için çağrılır. İki testin sonuçları arasında ilişki değerlendirilerek gebeliğin sağlıklı olup olmadığına karar verilir. Sağlıklı bir gebelikte iki gün sonra kan beta-hCG değeri yaklaşık iki kat artmalıdır. Bazı durumlarda bir süre sonra kan beta-hCG değeri sıfıra iner. Bu durum biyokimyasal gebelik olarak adlandırılır. Beta-hCG’nin beklenenden daha farklı artışları ise, ektopik gebeliği (dış gebelik) düşündüren bulgulardan birisidir. 12 ve 14. günlerdeki beta-hCG değerleri istenilen şekilde artan vakalar klinik gebelik olarak kabul edilir ve 2 hafta sonra ilk gebelik ultrasonu için çağrılır. Bu ilk ultrasonda rahim içindeki gebelik kesesinin olup olmadığı ve eğer kese var ise kaç tane kese olduğu araştırılır. İkiz, üçüz yada daha fazla sayıda fetus bu ilk ultrasonda görülebilir.

ÖZEL UYGULAMALAR

CERRAHİ SPERM ARAMA (PESA, PTSA, TESE)

Erkeğin menisinde hiç sperm olmaması durumunda (azospermi) mikroenjeksiyon işleminde kullanılacak olan spermin testislerden alınması gündeme gelmektedir. Bu uygulamanın başlaması ile erkek kısırlığı konusunda devrim yaşanmıştır. Tıkanıklığa bağlı azospermi olgularında kanalların içine ince bir iğne ile girilerek sperm aranır (PESA). Bu tür olgularda kendi kliniğimizde sperm bulma oranımız %99.6’dır. Tıkanmanın olmadığı durumlarda ise problem daha karışıktır. Bu durumlarda erkek yumurtalığının çeşitli bölümlerinde çok kısıtlı da olsa bir üretim söz konusu olabilmektedir. Yumurtalığın çeşitli bölümlerinden çok sayıda küçük parça alınarak bu parçaların içerisinde sperm hücresi aramak gerekmektedir. Parça iğne ile (PTSA) ya da açık cerrahi ile alınabilir (TESE). Bu teknikle hastaların yaklaşık %60’ında sperm bulunabilmektedir. Üretim bozukluğuna bağlı azospermi olgularında gebelik oranları biraz daha düşüktür.

DESTEKLİ YUVALAMA

Yardımcı üreme tekniklerine başvuran çiftlerin yarasından fazlasında embriyo gelişmesine rağmen gebelik olmamaktadır. Döllenme olmasına rağmen gebelik oluşmamasının kaynağı muhtemelen embriyonun rahime yerleşme safhasındadır. Embriyonun rahim içine yerleştirilmesini takiben değişik olaylar oluşmaktadır. İlk olarak embriyo bölünmeye ve büyümeye devam etmekte belli bir boya erişince kendisini çevreleyen zarı (zona pellusida) yırtarak endometriumolarak adlandırılan rahim içindeki dokunun derinliklerine yerleşerek büyümesine burada devam etmektedir. Gebeliğin oluşmamasının en önemli nedeni embriyonun bu zarı yırtarak dışarı çıkmaması ve dolayısı ile rahim duvarına yerleşmemesi olduğu kabul edilmektedir. Bu problemi çözmek için embriyoyu, çevreleyen bu zarda transfer işlemi öncesi kimyasal veya mekanik yöntemlerle küçük bir delik açılarak embriyonun bu zarı yırtması ve rahim duvarına yerleşmesi sağlanmaktadır. Yapılan bilimsel çalışmalar bu yöntemle gebelik oranlarında hissedilir bir yükselme olduğunu göstermektedir. Bu teknik kısaca şu şekilde uygulanmaktadır: İlk olarak embriyo mikroskopik bir iğne ile embriyo duvarından teğet geçilerek iki noktada delik açılmaktadır. Embriyo rahim içinde büyümesine devam ederken zayıf olan bu noktalarda zarını delebilmektedir.

PREİMPLANTASYON GENETİK TANI (PGT)

Preimplantasyon Genetik Tanı (PGT), ailesinde genetik hastalıklar olan çiftlerin ya da uygulanan tedavilere cevap vermemiş infertil ailelerin tüp bebek yöntemi kullanılarak sağlıklı bebeğe kavuşmalarını sağlayan yeni bir genetik tanı yöntemidir. Bu yöntemle çiftlerden elde edilen embriyolar tek tek incelenerek genetik olarak sağlıklı olan embriyolar anormal embriyolardan ayrılır ve anne adayına genetik olarak normal olduğu saptanan embriyolar transfer edilir. Bu sayede genetik bozukluğu olan çocuğa sahip olma riski yüksek olan çiftler için hamilelik en başından kontrol altına alınmış olur. IVF’de olumsuz sonuçların başlıca sebeplerinden biri kromozom anomalisi dolayısıyla meydana gelen düşüklerdir. Bu nedenle PGT, özellikle ileri yaştaki IVF hastalarına ait oositlerde %43.1’lik gibi yüksek oranda kromozom anomalisine rastlanması sebebi ile ileri yaş anne adaylarına önerilmektedir. Ayrıca ülkemizde sıklıkla görülen talasemi ve orak hücreli anemi genetik hastalıkların gebelik öncesi analizi de PGT ile yapılabilmektedir. Gelişen genetik teknikler ve bilgiye ulaşma olanaklarının artması çiftlerin, PGT ve diğer prenatal tanı yöntemleri hakkında sağlık merkezlerine başvurmalarını kolaylaştırmıştır. Asıl amacı aileleri sağlıklı bebeklere kavuşturmak olan IVF, Preimpantasyon Genetik Tanı’nın uygulanması ile birlikte başarıya ulaşma konusunda bir daha atılmasını sağlamıştır.

BLASTOKİST TRANSFERİ

Son dönemlerde geliştirilmiş medium sistemleri kullanılarak embriyo canlılığı laboratuar ortamında daha da uzatılmış ve buna bağlı olarak günümüzde tüp bebek merkezlerinde, daha yüksek gebelik oranlarının elde edildiği 5. Ya da 6. gün transferleri yaygınlaşmaya başlamıştır. Buna blastokist transferi adı verilir. Embriyonun ana rahmine tutunmadan önce ulaştığı en son aşamaya blastokist aşaması denir.

Blastokist transferlerinin avantajları şunlardır:

  • Gelişim potansiyeli daha iyi olan embriyoları seçebilme
  • Canlılığı yüksek olan daha az sayıda embriyo transfer ederek çoğul gebelik olasılığını azaltması
  • Embriyo gelişimini daha iyi gözleyebilme
  • Embriyoları en yüksek gelişim potansiyeline sahip oldukları dönemde yani blastokist aşamasında doldurabilme
  • Preimplantasyon genetiği uygulayan merkezlerde trophectoderm (blastokiste ait hiç hücre tabakaları) biopsisi uygulayabilmek ve bu doku embriyonik olmadığı için etik problemleri ortadan kaldırabilmek
  • Embriyo canlılığının incelenebileceği metodlara fırsat tanıması.

EMBRİYO DONDURMA

İnsan gametlerinin ve embriyolarının dondurulmasının tüp bebek pratiğinde büyük önemi vardır. Tüp bebek uygulamalarında çoğul gebelik riskini en aza indirmek için genel yaklaşım en fazla üç embriyo transfer etmektedir. Bu durumda akla gelen ilk soru elde edilen fazla embriyoların ne şekilde değerlendirileceğidir. Bu şekilde elde edilen fazla embriyoların dondurulması hastaya hem ekonomik, hem de psikolojik bir avantaj sağlamaktadır. Ayrıca dondurulan embriyolar transfer edileceği zaman hasta herhangi bir tedaviye gereksinim duymamaktadır. Embriyo dondurma işlemi tüp bebek uygulamalarında başarı şansını arttıran bir işlem olarak da değerlendirilebilir. Embriyo dondurma ve çözme işlemi, embriyolar kimyasal maddelerle (kriyoprotektan) dengelendikten sonra soğutulması ve –196 C sıvı nitrojen içinde depolanması, çözüldükten sonra da krioprotektan ortamından uzaklaştırılarak ileri gelişimi sağlamak için özel kültür ortamlarının içine alınmasıdır. Her iki işlemde çok dikkatli yapılmalıdır. Rutin tüp bebek ve mikroenjeksiyon uygulamalarında embriyo dondurma ile gebelik oranları %15-25 arasında değişmektedir. Aynı siklusda gebelik elde edilmiş ve kalan embriyolar dondurulmuş ise bu kez gebelik oranı %40 kadar olmaktadır. Çiftlerden izin belgesi alınarak dondurulan embriyolar Türkiye’de 1997 yılında yürürlüğe giren bir yasa ile üç yıl boyunca sıvı nitrojen içerisinde saklanabilmektedir.

TEDAVİ SIRASINDA KARŞILAŞILAN SORUNLAR

  • Tedavinin İptal Edilmesi: Hastaların tedaviye beklenen yanıtı vermemesi, yeterli sayıda follikül gelişmemesi gibi nedenlerle tedavi iptal edilebilir.
  • Yumurta Bulunamaması: Özellikle yaşı ileri ve yumurtalık rezervi düşük kadınlarda folliküller yeterli büyüklüğe ulaşmasına karşın aspirasyon sırasında hiç yumurta bulunamayabilir.
  • Döllenmenin Olmaması: Yumurta ve spermler normal olmasına karşın bazı yumurtalarda döllenme gerçekleşmeyebilir. Döllenme oranı %70 civarındadır.
  • Transfer Zorluğu: Bazı durumlarda kadının genital organlarının anatomik yapısı nedeniyle transfer çok zor olabilir. Bu gibi durumlarda gebelik şansı düşmektedir.
  • Sperm Bulunamaması: TESE uygulanan hastaların %40’ında sperm bulunamaz ve tedavi iptal edilmek zorunda kalınır.
  • Gebelik Testi Öncesi Kanama: Test gününden önce kanaması olanlarda gebelik şansı düşmekle birlikte gebelik olmadığı anlamına gelmez.
  • Ovarian Hiperstimülasyon Sendromu (OHSS) Yumurtalıkların tedaviye aşırı cevap vermesi ve karın boşluğu ile diğer vücut boşluklarında sıvı toplanmasıyla ortaya çıkan bir tablodur. Şiddetli durumlarda hastanede yatarak tedavi gerekli olabilir. OHSS açısından riskli olan kişilerde embriyo transferi ertelenip embriyolar dondurulabilir.

GEBELİK ORANLARI

Yabancı üreme tekniklerinde gebelik oranları hasta yaşı, infertilite süresi, infertilite nedeni, yumurta sayısı gibi pek çok değişkene bağlıdır. Bunlardan en önemlisi kadın yaşıdır. İlerleyen yaşla birlikte gebelik oranlarında da düşme görülür.İleri yaş sadece gebelik oranlarını etkilemez. Bu hasta gurubunda gebelik elde edilse bile, bu gebeliğin bir düşük ile sonuçlanma olasılığı genç yaştaki hasta gurubuna göre daha yüksektir.